Opinie ekspertów

Kiedy roszczenie, kiedy świadczenie a kiedy szkoda i odszkodowanie?
Jeśli Klient zgłasza szkodę do ubezpieczenia w TU na życie to zostanie ona rozpatrzona? Oczywiście tak!
Ale…teoretyczne różnice w nazewnictwie są i chciałabym je Państwu przybliżyć.

Przy zawieraniu umowy ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń zobowiązuje się do zapłacenia określonej sumy pieniężnej w ramach zdarzenia objętego ubezpieczeniem a Ubezpieczający zobowiązuje się do opłacenia składki. Biorąc pod uwagę zdarzenia (ryzyka ubezpieczeniowe) zakres ubezpieczeń według Kodeksu Cywilnego (art. 805-834) możemy podzielić na dwa obszary: 
• ubezpieczenia osobowe – gdzie umowa dotyczy wypłaty umówionej kwoty, renty lub innego świadczenia, jeśli zdarzenie dotyczy bezpośrednio osoby ubezpieczonej;
• ubezpieczenia majątkowe – gdzie umowa dotyczy wypłaty odszkodowania za szkodę powstałą w wyniku określonego wypadku.

Ustawa o Działalności Ubezpieczeniowej i Reasekuracyjnej precyzyjnie rozdziela poszczególne ryzyka ubezpieczeniowe na dwa działy a następnie na grupy zwane grupami ministerialnymi:
Dział I – ubezpieczenia na życie
grupa 1 – ubezpieczenia na życie (np. terminowe, na życie i dożycie, na całe życie), grupa 2 – ubezpieczenia posagowe, zaopatrzenia dzieci, 
grupa 3 – ubezpieczenia związane z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym, 
grupa 4 – ubezpieczenia rentowe, 
grupa 5 – ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe będące uzupełnieniem wcześniej wymienionych grup.

Towarzystwa Ubezpieczeniowe prowadzące swoja działalność w zakresie działu I zajmują się między innymi obsługą roszczeń i wypłatami świadczeń. 

Klient zgłasza roszczenie a TU jeśli je uzna, wypłaca:
Roszczenie czyli świadczenie z tytułu ryzyk ubezpieczeniowych określonych w umowach ubezpieczenia np.: urodzenie dziecka, trwały uszczerbek na zdrowiu, pobyt w szpitalu, operacja chirurgiczna itp. 
Świadczenie – np. wypłata częściowej lub całkowitej wartość wykupu, zyski kwartalne, świadczenie związane z dożyciem końca okresu ubezpieczenia.

Dział II – pozostałe ubezpieczenia osobowe oraz ubezpieczenia majątkowe.
grupa 1 – ubezpieczenia wypadku, w tym wypadku przy pracy i choroby zawodowej,
grupa 2 – ubezpieczenia choroby,
grupa 3 – ubezpieczenia casco pojazdów lądowych, z wyjątkiem pojazdów szynowych,
grupa 4 – ubezpieczenia casco pojazdów szynowych,
grupa 5 – ubezpieczenia casco statków powietrznych,
grupa 6 – ubezpieczenia żeglugi morskiej i śródlądowej oraz casco statków żeglugi morskiej i śródlądowej,
grupa 7 – ubezpieczenia przedmiotów w transporcie,
grupa 8 – ubezpieczenia szkód spowodowanych żywiołami,
grupa 9 – ubezpieczenia pozostałych szkód rzeczowych nie ujętych w grupach 3, 4, 5, 6 lub 7 wywołanych przez grad lub mróz oraz inne przyczyny nieujęte w grupie 8,
grupa 10 – ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej wszelkiego rodzaju, wynikające z posiadania i użytkowania pojazdów lądowych z napędem własnym łącznie z ubezpieczeniami odpowiedzialności przewoźnika,
grupa 11 – ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej wszelkiego rodzaju, wynikające z posiadania i użytkowania statków powietrznych łącznie z ubezpieczeniami odpowiedzialności przewoźnika,
grupa 12 – ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za żeglugę morską śródlądową wynikającej z posiadania i użytkowania statków żeglugi śródlądowej i statków morskich, łącznie z ubezpieczeniami odpowiedzialności przewoźnika,
grupa 13 – ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej nieujęte w grupach 10-12,
grupa 14 – ubezpieczenia kredytu,
grupa 15 – gwarancje ubezpieczeniowe,
grupa 16 – ubezpieczenia ryzyk finansowych,
grupa 17 – ubezpieczenia ochrony prawnej,
grupa 18 – ubezpieczenia świadczenia pomocy.

Na podstawie powyższych podziałów można już zauważyć różnicę pomiędzy pojęciami roszczenie – szkoda, świadczenie – odszkodowanie. 

Generalnie przyjmuje się, iż Towarzystwa Ubezpieczeniowe Działu I dotyczy roszczenie i świadczenia a Dział II zajmuje się oceną szkód i wypłatą odszkodowań.

Na przykładzie Open Life TU Życie S.A. wygląda to tak:
Roszczenia – świadczenia wypłacane z tytułu ryzyk ubezpieczeniowych określonych w umowach ubezpieczenia np.: urodzenie dziecka, trwały uszczerbek na zdrowiu, pobyt w szpitalu, operacja chirurgiczna itp. 
Świadczenie – np. wypłata częściowej lub całkowitej wartość wykupu, zyski kwartalne, świadczenie związane z dożyciem końca okresu ubezpieczenia.

Katarzyna Dziwisz, Dyrektor Departamentu Roszczeń i Oceny Ryzyka w Open Life TU Życie S.A.